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 医药新闻
ICU的“锦上添花”—早期康复治疗
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作者：黄陂区人民医院 重症医学科李昭 日期：2021/2/15 11:54:55 点击：7822 次 |
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ICU—Intensive Care Unit，重症监护病房。众所周知，ICU里的病人都是急危重病人，多种疾病并存，病情变化迅速，是随时可能需要抢救的病人。这里是距离死亡最近的地方，也是医务人员与每位病人和家属一起直面生死的地方。
在我们ICU里的病人，一个病人带三根以上的导管，一个监护仪，一个输液泵组，一台降温仪，一个呼吸机，一台透析机等治疗设备在病床周边那也都是再常见不过了。我们都知道ICU里的病人卧床时间都比较长，由于疾病的本身和遍布全身各种管线、体位的受限，我们对重症患者实施康复训练的难度也比较大，所以住院时间较长的重症患者往往会出现相关的后遗症：ICU获得性虚弱、肌肉萎缩、认知障碍、心理改变、肺炎及VAP、谵妄和DVT等等。
在过去的十年，在罗主任的带领下，重症医学科的医护队伍不断成长与壮大，我们对于各种疑难危重病种不断研究探索治疗方案，个案护理，精确计算患者的营养摄入，精准控制患者的出入量调控，以及鼓励患者呼吸功能训练、床上活动、早期下床等康复治疗在重症患者身上都取得了很好的疗效。我们也发现对危重患者进行早期的、及时的、合理的个体化康复干预治疗，在降低患者病后并发症的发生率、减少继发性肢体/脏器功能障碍的发生率、降低功能障碍严重程度或致残率、缩短患者的病程、改善患者预后等方面都具有重大的临床意义。
2021年新年伊始，重症医学科继新冠肺炎疫情后，第二次实施俯卧位通气治疗。俯卧位通气，是利用翻身床、翻身器或者人工徒手进行翻身，使患者在俯卧位的状态下进行呼吸或者机械通气，主要用于改善患者的血氧饱和度。通过改善通气血流比例，使背侧萎陷的肺泡复张，使肺及气管内分泌物在重力的作用下得到良好的引流，以及减少心脏和纵隔对下垂肺区的压迫。这位患者是一名66岁的女性，于2021年1月10日因“上腹疼痛2小时”入院，诊断为急性胰腺炎入住我院肝胆外科，后因呼吸急促，血氧饱和度低，于次日转入我科治疗，诊断为急性重症胰腺炎合并ARDS等。医嘱予以鼻胃管留置，持续胃肠减压，高流量系统呼吸支持，抗炎、抗感染等对症治疗。1月13日在介入室行鼻肠管置管，予鼻饲肠内营养液补充能量。当日仍持续呼吸窘迫，血气分析示氧合指数<100，呼吸40次/分，考虑重度ARDS，呼吸衰竭。与家属沟通后立即行气管插管呼吸机辅助呼吸，后呼吸频率逐渐降至正常，血氧饱和度也较前有所改善。1月14日8:00时，罗主任查房，患者血气中氧分压仍然偏低，指氧饱和度90%，于是决定行俯卧位通气治疗，准备好各个管路，仪器，压疮贴，软枕等，我们在主任、护士长、值班医生和护士等10人的通力合作下，徒手将患者翻了过来，进行了长达10个小时的俯卧位通气治疗。在连续三天的俯卧位通气治疗后，患者的氧合得到改善，1月18日11:30时，在行脱管成功和漏气试验后，顺利拔除气管导管，患者生命体征平稳。之后的一个星期，我们开始让患者下床，陪患者在床旁椅上独立坐两个小时，然后站立，再到陪患者在平地行走，终于在1月27日患者安全转回肝胆外科继续治疗。
同月，我们也实施了第一例带气管导管和呼吸机的病人早期下床活动。这在之前我们是不敢想象的。一个带气管导管的病人怎么可以下床，他们那么虚弱怎么能下来，脱管了怎么办等等一系列问题都萦绕在脑海。然而，事实证明，他们可以，我们也可以。2021年1月25日，李女士，57岁，因“自服农药敌敌畏量不详约2小时余”入院，神志昏迷，大小便失禁，在急诊予以洗胃治疗，又因血氧饱和度降低，口唇青紫立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，血压降低予以血管活性药物维持血压，并于当晚21:30分收入ICU，诊断农药中毒，呼吸循环衰竭，吸入性肺炎等。医嘱予以鼻胃管留置，胃肠减压，呼吸机辅助呼吸，血液灌流等对症治疗。该患者危重APACHEII评分30分，死亡风险系数为70%。1月26日早查房患者意识较前好转，模糊，呼喊睁眼，继续血液灌流，抗感染，纤支镜清理气道等对症治疗。1月28日早查房，患者神志清楚，呼喊睁眼，精神较差，脱机观察患者呼吸急促，继续予以呼吸机辅助呼吸。1月29日开始给予患者鼻饲肠内营养液补充能量，1月30日精神较前好转，协助患者带管带呼吸机坐在床边活动，1月31日早在行漏气试验后，顺利拔除气管导管，患者生命体征平稳。由于患者家庭困难，家属于当天下午要求出院。尽管这个病人早期康复时间较短，但是取得的效果也是我们有目共睹的。在2月3日我们对患者进行了一个电话回访，患者回家后活动基本如前，也未有特殊不适。
在这两个案例中，我们发现ICU机械通气患者是可以进行早期活动的，而且早期活动有利于患者的预后，当然，这都是在充分评估后按个案制定的活动方法和活动量。它可以增加拔管成功率，提高功能活动耐受性，改善患者吸气压力，预防呼吸机相关性肌无力，在药物治疗的基础上“锦上添花”。这也会是我们重症医学科继续探索和研究的方向，我们也将为更多患者带来希望。用我们的努力，用我们的质量，用我们的经验来帮助患者，治愈患者。
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