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 医药新闻
皮肤科的品头论足
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作者：黄陂区人民医院皮肤科 章启龙 日期：2016-6-8 11:47:27 点击：12652 次 |
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很大的一个题目，尝试把自己皮外科的经验教训做一个相对完整的阐述，同时复习了相关皮外科的理论，想把两者结合后做出一个去繁就简、不人云亦云、具有条理性的一个报告，希望能够做到不浪费大家的时间。
皮肤外科是一门以皮肤病学和整形外科学为理论基础，研究影响人体皮肤的形态、结构、生理、病理、美感的发生、发展及其规律的一门科学。
如何选择不同类型的皮瓣修复 。缺损周围皮肤松弛性小，而缺损较大时，可选择旋转皮瓣、异位皮瓣；皮肤松弛性大，而缺损较小时，选择滑行推进皮瓣，V-Y皮瓣；为三角形缺损，可用旋转皮瓣、异位皮瓣；炬型缺损宜使用滑行皮瓣。
头颈部皮肤供血丰富，局部皮瓣的长宽比例可增加到3:1或3.5:1，躯干四肢宜为1:1或2:1。
皮瓣逆行设计法 。皮外科手术需要好的空间想象力和美学修养。术前设计应采用皮瓣逆行设计法：1.在供区部位按缺损所需皮瓣的大小、形态及蒂的长度，用亚甲蓝绘出皮瓣。2.用胶片或纱布按所绘图形剪成模拟皮瓣，模拟皮瓣的面积应比受区边周宽1-2cm。3.将模拟皮瓣的蒂部固定在供区，然后掀起瓣部 试行转移到受区，重复测试，以判断将移植的皮瓣是否能完全覆盖受区，且确保移植皮瓣无明显张力或扭曲。
头部 头皮有丰富的血管，损伤后不易回缩，出血不易自行停止，术中应备有头皮止血夹。头皮皮下组织有坚韧的纵行纤维隔障，将头皮和帽状腱膜致密的连在一起，所以必须要切至帽状腱膜下游离 ，才能推动移行皮瓣。
眼睑部手术。临床上较多见的是睑黄瘤。常用方法依肿瘤大小采用直接切除、A-T皮瓣、风筝皮瓣、对称切除及切除法重睑术。
优势：眼睑部是全身皮肤最薄的部位，不易形成疤痕，比如切除法重睑术。
劣势：非常重要的美学部位，易引起重睑线不对称。
另外一类有难度的手术是睑板痣及睑分裂痣，睑板痣较小时可以在保护眼球的情况下用激光精准去除（避免激光折射或散射对球结膜的损伤，有教训你们懂得），需注意过浅复发、过深凹陷。较大的要手术切除，切除后睑板缺损＜25%时，可做楔形切除缝合或五瓣切除缝合，内缝加少量外缝。年长患者中度睑板缺损（≤40%）及年轻患者的小缺损，张力较大的情况，可以通过自眶缘放松外眦韧带的方式调节。
鼻部手术 。 鼻部有丰富的皮脂腺单位，再生表皮的能力较强，所以有时我们可以采取平削法去除稍隆起的肿物，恢复后美学效果较好。较大较深的肿物采取皮瓣或植皮治疗，较常见的是斧型皮瓣、二叶皮瓣，尽可能将缝合切口线处于鼻唇沟纹，以达到美观效果。
唇部手术。上唇部多见于基底细胞癌，而下唇部多见于鳞癌及角化棘皮瘤，手术根据皮损大小，常用的几种手术方法有直接切除、A-T皮瓣、风筝皮瓣、M型皮瓣、楔型切除（更大可加阶梯型成型）。断蒂法目前未开展。
优势：唇红部属于粘膜组织，不易产生疤痕，比如厚唇减薄术。
劣势：显著的面部标识、血运丰富、组织体积小（闪转腾挪余地小，且不能植皮）。缝合面易高低不齐。
对策：1.在确保肿瘤切除干净的基础上追求美学效果。2.麻醉后暂时阻断口周血管网(上、下唇动脉)，如肿瘤较大，缝合时可以适当向中心挤捏切缘两端帮助缝合。一般认为肿瘤的直径不超过唇长的1/3是可以直接切除的。
下颌部经常会遇到牙龈瘘管 ，表现为局部凹陷，移动性差，不能当成囊肿了，检查可发现其上方牙根部的损伤以作鉴别。
耳部 我采用楔型切除治疗了一些耳部肿物的患者，取得了较好效果。如果较大的肿物位于耳软骨区，切除后不易闭合，可以采取暴露伤口，用环钻较为致密表浅的钻孔，促进上皮再生后也能取得较好的美容效果。
面部 。面部手术要求非常熟悉局部解剖，那些部位容易损伤到血管和神经，是要小心操作的要了然于胸。局麻隆起后相当于膨胀麻醉的效果，可以减轻损伤血管和神经的风险。切口缝合线要顺皮纹，要避免牵扯眼睑和嘴角，较大的肿物要分层缝合以避免张力性疤痕。
四肢 四肢部皮肤较为紧凑，肿物切除后因为周围皮肤的张力会产生一个创面放大的效应，经常会出现缝合的张力超出预判，甚至出现令人恐惧的下不来台的窘境，所以一定要设计好手术方案，不能直接缝合的要采取皮瓣甚至植皮来闭合，术前就要取得病人同意，而不是临时通知病人。
四肢。部位较深大的脂肪瘤是需要重点关注的，较大的脂肪瘤在紧致皮肤压迫下可以向下延伸，侵入肌层内甚至贴骨膜生长，建议骨科做更为恰当。腱鞘囊肿术后应用弹性物（如护腕）压迫一段时间，否则解决不了复发的问题。
手足部 指、趾甲处偶尔会遇到甲下血管球瘤，多位于甲半月处淡紫蓝色损害，其上方甲微向外凸。行拔甲后刮削损害基底部甲床。远期恢复效果未观察到。
嵌甲，传统治疗为拔甲，复发率极高。改良术式：嵌甲切除并甲沟成型，无需拔甲，恢复期短，我们做了20余例只有一例复发。
足底部有丰富的透明层，脂肪间隔较厚，皮瓣移动度小，所以分离的层次要更深一些，较大的寻常疣可采取皮瓣成型。
胼胝，近年发现胼胝的病人有相当一部分伴有局部趾骨的增生，切除皮损后去除增生的趾骨，有望彻底治愈本病。
皮外科更高层次的追求
开展皮外科这些年，它给予了我职业生涯的光荣与梦想，同时也有风险教训和苦恼，经验来自于临床反哺于临床，来自于患者反哺于患者。基层医院有很多疑难重症的患者，需要我们不断的加强皮肤内科、皮肤外科、诊断技术尤其是皮肤病理等相关知识的学习，愿和同道们一起为皮肤科的崛起而共同努力。 |
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